Il sottoscritto [indicato sotto, nel campo "Visura del casellario - Dichiarante"] ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (T.U. in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. predetto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità, DICHIARA che la visura del casellario giudiziale allegata unitamente alla presente dichiarazione, avente il numero [indicato sotto, nel campo "Visura del casellario - Numero"] certifica i dati del sottoscritto.